산정특례 신청 방법과 대상 질환 종류 총정리

산정특례 신청 방법과 대상 질환 종류 총정리 - 1,456개 질환별 혜택 정리

8월 28, 2025

2025년 최신 산정특례 적용 질환 1,456개 완전 정리. 암, 희귀질환, 중증난치질환별 본인부담금 5-10% 경감 혜택과 신청방법을 상세히 안내합니다. 확진 후 30일 내 신청 시 진료비 환불까지 가능한 국가 의료비 지원제도를 놓치지 마세요.

산정특례 신청 방법과 대상 질환 종류 총정리 - 1,456개 질환별 혜택 정리

산정특례제도란 무엇인가요?

산정특례제도의 정확한 명칭은 '본인일부부담금 산정특례제도'입니다. 산정특례제도는 고액의 비용과 장기간의 치료가 요구되는 특정 질환 진료 시에 환자 본인이 부담하는 금액을 경감시켜주는 제도입니다.

이 제도는 중증질환으로 인해 경제적 부담을 겪는 환자와 가족들에게 실질적인 도움을 제공하며, 건강보험의 보장성을 강화하는 핵심적인 역할을 하고 있습니다.

산정특례 적용 질환 종류별 분류

중증질환 (본인부담률 5%)

산정특례제도의 대상이 되는 중증 질환은 암, 심장, 뇌혈관, 희귀, 중증난치, 중증 화상, 중증 외, 중증 치매, 결핵, 잠복결핵감염입니다.

1. 암질환

모든 종류의 악성신생물(암)
상피내 신생물
양성/악성 불명의 신생물

2. 심장질환 심장질환의 경우 입원하여 해당 상병의 치료를 위하여 고시에 해당하는 수술 및 해당 약제투여를 받은 경우 1회 수술당 최대 30일(고시 상병 중 복잡 선천성 심기형질환자 또는 심장이식술을 받은 경우 최대 60일) 적용됩니다.

3. 뇌혈관질환

뇌출혈, 뇌경색 등 급성 뇌혈관질환
뇌동맥류, 뇌동정맥기형 등

4. 중증화상

화상 면적이나 깊이가 일정 기준 이상인 경우

5. 중증외상

다발성 외상으로 중증도가 높은 경우

희귀질환 (본인부담률 10%)

2023년 '다낭성 신장, 보통염색체우성' 등 42개 희귀질환이 산정특례 대상으로 추가되어 현재 희귀질환은 1,248개입니다.

희귀질환은 발병률이 낮지만 치료비가 많이 드는 질환들로, 다음과 같은 카테고리로 분류됩니다:

유전질환
대사성 질환
면역질환
신경계 질환
근골격계 질환
혈액질환

중증난치질환 (본인부담률 10%)

중증난치질환은 208개이며 2023년 4월말 기준 158만 명(희귀 및 중증난치질환 누적 등록 현황)이 산정특례 혜택을 받고 있습니다.

주요 중증난치질환에는 다음이 포함됩니다:

루푸스
류마티스 관절염
크론병
궤양성 대장염
중증근무력증

결핵 및 중증치매

결핵 (본인부담 면제) 2015.01.01일부터 결핵(A15~A19)은 2년(단, 다제내성 등 결핵은 5년), 2016.07.01.이후 본인부담면제 결핵의 적용기간은 산정특례 적용시작일부터 결핵예방법 시행규칙 제3조 및 별지서식의 치료결과보고에 따른 산정특례 종료일까지 적용됩니다.

중증치매 2017.10.1.부터 중증치매는 확진일로부터 5년. 단, V810은 연 60일(요건 충족 시 60일 추가 인정) 적용 가능합니다.

산정특례 혜택 및 적용 기간

본인부담금 경감률

산정특례 대상자는 산정특례 대상 질환으로 인한 입원 및 외래 진료 시 질환에 따라 0~10%의 비용만 부담하게 됩니다. 중증질환자의 경우 외래 또는 입원 진료 시 요양급여 비용총액의 5%를, 희귀난치성질환자의 경우 요양급여 비용총액의 10%만 부담하면 됩니다.

적용 기간

암·희귀질환·중증난치질환으로 확진된 날부터 30일(토요일, 공휴일 포함) 이내 공단에 등록 신청한 경우 확진일부터 5년, 중증화상환자는 확진일로부터 1년 적용됩니다. 산정특례 혜택 기간은 병이 확정된 확진일로부터 30일 이내 신청하게 되면 확진일부터 5년간 혜택을 받을 수 있습니다.

산정특례 신청 방법과 절차

신청 방법

산정특례는 병원에서 검사를 통해 대상 질환으로 판정받은 이후 소정의 양식에 따라 별도의 등록 창구나 건강보험공단 지사 등을 통해 신청할 수 있습니다. 담당 의사에게 '건강보험산정특례등록 신청서'를 발급받아 가까운 국민건강보험공단에 팩스·우편·방문 등으로 신청하면 됩니다.

신청 절차

산정특례질환확진(의료기관방문)→등록신청(의료기관 신청 대행 또는 공단에 직접 제출)→등록결과 통보(메일,알림톡)→진료 시 특례적용

신청 시기의 중요성

산정특례적용 시기는 확진일로부터 30일 이내 신청 시에는 확진일 기준으로 적용되면, 30일 경과 후 신청시에는 신청일 기준으로 적용됩니다. 따라서 확진 후 최대한 빨리 신청하는 것이 중요합니다.

산정특례 적용 범위와 제외 사항

적용 범위

적용범위는 산정특례등록질환 및 산정특례등록질환과 의학적으로 인과관계가 분명하다고 진료의사가 판단하는 합병증까지 적용됩니다.

제외 사항

단, 비급여, 100분의 100 전액본인부담, 선별급여 등은 제외됩니다. 다만, 중증질환을 판단하기 위해 시행한 검사 및 최초 등록상병으로 5년이 지난 시점에서 암세포조직이 소멸 후, 재발·전이 여부를 확인하기 위해 시행한 검사의 경우에는 산정특례적용에서 제외됩니다.

산정특례 재등록 및 연장

재등록 조건

희귀질환, 중증난치질환의 경우 특례기간 종료시점에 등록된 희귀질환, 중증난치질환의 잔존이 확인되는 경우로서 해당 질환으로 계속 치료 중인 경우이며, 해당 질환의 등록기준을 충족하여야 합니다. 종료예정일 3개월 전부터 신청 가능합니다.

참고 및 신청 버튼:

🏥 국민건강보험공단 산정특례 신청하기
확진 후 30일 내 신청으로 진료비를 최대 95%까지 절약하세요

📋 건강보험심사평가원 대상질환 확인하기
내 질환이 산정특례 대상인지 정확한 정보를 확인해보세요

Q&A

Q: 산정특례 신청 후 언제부터 혜택을 받을 수 있나요? A: 확진일로부터 30일 이내 신청 시 확진일부터, 30일 경과 후 신청 시 신청일부터 혜택을 받을 수 있습니다.

Q: 산정특례 등록 후 진료비 환불이 가능한가요? A: 간암 확진 후 30일 이내에 신청하면 확진일 기준으로 산정특례혜택의 등록절차가 완료되며 기존에 납부하신 진료비는 환불이 가능합니다.

Q: 희귀질환과 중증난치질환의 차이점은 무엇인가요? A: 희귀질환은 발병률이 매우 낮은 질환이고, 중증난치질환은 완치가 어렵고 지속적인 치료가 필요한 질환입니다. 둘 다 본인부담률 10%가 적용됩니다.

Q: 산정특례 대상 질환인지 어떻게 확인할 수 있나요? A: 담당 의사와 상담 후 건강보험심사평가원이나 국민건강보험공단 홈페이지에서 확인하거나, 직접 문의하시면 됩니다.

Q: 산정특례 혜택 기간이 끝나면 어떻게 되나요? A: 질환이 지속되고 등록기준을 충족하면 재등록이 가능하며, 종료예정일 3개월 전부터 신청할 수 있습니다.

가이드론